כף הרגל הקדמית
נוירומה מורטון: למה יש לכם אבן בנעל שלא נמצאת שם, ומה באמת עוזר
נוירומה מורטון היא עיבוי של הרקמה סביב עצב קטן בכף הרגל, לרוב בין האצבע השלישית לרביעית. היא גורמת לכאב צורב, לנימול ולתחושה של אבן קטנה בנעל12. ברוב המקרים מתחילים בנעליים רחבות, בכרית מטטרזלית ובמדרסים, ועוברים לזריקות או לניתוח רק כשזה לא מספיק12.
מורטון נוירומה מה זה, ולמה זה קורה?
למרות השם, זה לא גידול אמיתי. מדובר בעיבוי של הרקמה סביב אחד העצבים הקטנים שמובילים לאצבעות2. העצב הזה, העצב הדיגיטלי הפלנטרי המשותף (common plantar digital nerve), עובר מתחת לרצועה שמחברת את ראשי עצמות המסרק, הרצועה המטטרזלית הרוחבית (transverse metatarsal ligament)2. ההסבר המקובל היום הוא שלחץ חוזר על העצב במקום הזה גורם לנפיחות ולהיווצרות רקמה לא תקינה סביבו2.
ברוב המקרים הבעיה מופיעה במרווח שבין האצבע השלישית לרביעית, ולעיתים רחוקות יותר במרווח שבין השנייה לשלישית23. היא שכיחה פי 8 בערך אצל נשים מאשר אצל גברים, ומופיעה בדרך כלל בין גיל 30 לגיל 602.
אתר NHS מונה כמה גורמים שקשורים לבעיה1:
- נעליים צרות, מחודדות או עם עקב גבוה1.
- הרבה ריצה, או ספורט ופעילות שמעמיסים על כף הרגל1.
- בעיות אחרות בכף הרגל, כמו כף רגל שטוחה, קשת גבוהה, בוניון (bunion) או אצבעות פטיש (hammer toes)1.
התסמינים: צריבה, נימול ותחושת אבן בנעל
- כאב חד, דוקר או צורב בין האצבע השלישית לרביעית1.
- תחושה שיש חלוק או גוש מתחת לכף הרגל12.
- עקצוץ או נימול באצבעות12.
- כאב שמתגבר בהליכה, בריצה וברגע שדוחפים מכרית כף הרגל2.
הכאב מחמיר לרוב בנעליים צרות או בנעלי עקב, והוא נוטה להחמיר עם הזמן1. נעלי עקב מכניסות את כף הרגל לתנוחה שדומה לרגע הדחיפה בריצה, ונעליים צרות לוחצות את עצמות המסרק וצובטות את העצב2. בדרך כלל אין סימן חיצוני, לא גוש ולא שינוי בצבע העור, וכאב בלילה הוא נדיר2.
אבחון: איך יודעים שזו נוירומה מורטון?
האבחון מתחיל בשיחה ובבדיקה גופנית. ספרו לרופא איפה בדיוק כואב, מאילו פעילויות זה מחמיר ומה מקל, למשל מנוחה או החלפת נעליים2. הרופא לוחץ על המרווחים בין האצבעות כדי לאתר את מקור הכאב, ולפעמים לוחץ את כף הרגל מהצדדים ומחפש נקישה שנקראת קליק של מאלדר (Mulder's click)2. לחיצה ישירה על המרווח משחזרת לעיתים קרובות את הכאב המוכר2. הזרקה של חומר הרדמה מקומי למרווח יכולה גם לאשר את האבחנה, אם הכאב נעלם מיד2.
צילום רנטגן משמש בעיקר כדי לשלול שבר מאמץ או שחיקה של מפרקי האצבעות2. אולטרסאונד (ultrasound) הוא בדיקת ההדמיה המועדפת, ו־MRI בדרך כלל לא נדרש2. מטא אנליזה של 14 מחקרים מצאה שהרגישות של אולטרסאונד (91%) דומה לזו של MRI (90%) באיתור הנוירומה10.
מורטון נוירומה טיפול עצמי: נעליים, כריות ומדרסים
אתר NHS ממליץ להתחיל בצעדים פשוטים, ולפנות לרופא אם אין שיפור אחרי שבועיים1:
- נעליים רחבות ונוחות עם עקב נמוך וסוליה רכה1.
- להימנע מנעליים צרות ומחודדות, מנעלי עקב ומנעליים עם סוליה דקה1.
- מדרסים רכים או כריות מטטרזליות (metatarsal pads) בתוך הנעל1.
- מנוחה, הרמת הרגל ומשככי כאבים כמו איבופרופן או פרצטמול1.
- פחות פעילות עם אימפקט כמו ריצה וקפיצות, וירידה במשקל אם יש עודף1.
הרעיון מאחורי הנעל, הכרית והמדרס הוא מכני. נעל עם קופסת אצבעות רחבה מאפשרת לעצמות להתפרס ומפחיתה את הלחץ על העצב2. כרית או פס מטטרזלי מפזרים את העומס ומרחיקים את ראשי העצמות זה מזה2. סקירה של הספרות מתארת מדרס עם תמיכה בקשת הפנימית וכרית שממוקמת ממש מאחורי ראשי עצמות המסרק6. לפי אותה סקירה, הנעל צריכה להיות ארוכה מספיק, עם קופסת אצבעות רחבה, עקב שטוח וסוליה חיצונית עבה שלא מתכופפת יותר מדי6.
ומה לגבי מורטון נוירומה תרגילים? לא מצאנו מחקר שבדק תוכנית תרגילים ביתית לבעיה הזו. מה שנבדק הוא טיפול ידני של מטפל (manipulation/mobilisation), ובמחקר מבוקר הוא הפחית כאב יותר מקבוצת ביקורת4. זה ממצא מוגבל, והוא לא מחליף נעליים מתאימות.
מורטון נוירומה טיפול: מה המחקר אומר באמת
האמת היא שהראיות דלות. סקירת קוקריין (Cochrane) משנת 2024 מצאה רק שישה ניסויים מבוקרים עם 373 משתתפים בסך הכול, ואף אחד מהם לא היה בסיכון הטיה נמוך בכל התחומים3. סקירה שיטתית אחרת קבעה שלא נמצא טיפול שמרני שהוא סטנדרט זהב4.
נעליים ומדרסים: בניסוי מבוקר עם 82 מטופלים, 63% מאלה שקיבלו שינוי נעליים ומדרסים דיווחו על הקלה מלאה או חלקית אחרי שנה, לעומת 82% בקבוצת זריקות הסטרואידים5. שביעות הרצון הייתה גבוהה יותר בקבוצת הזריקות, אבל ההבדל בהקלה אחרי שנה לא היה מובהק סטטיסטית5. סקירה אחרת מציינת שאחרי כארבעה וחצי חודשים, ובנוירומות גדולות מ־5 עד 6 מ"מ, נעליים ומדרסים הם יותר הקלה שמאפשרת לחיות עם הכאב מאשר טיפול של ממש6.
זריקת סטרואידים (corticosteroid injection): התמונה מעורבת. בניסוי עם 131 משתתפים, סטרואיד עם חומר הרדמה שיפר את הערכת בריאות כף הרגל לעומת חומר הרדמה בלבד, לפחות לשלושה חודשים7. בניסוי אחר עם 41 מטופלים לא נמצא יתרון לסטרואיד, וכמחצית מהמטופלים ביקשו בסוף ניתוח8. סקירת קוקריין סיכמה שהוספת הסטרואיד אולי משנה מעט או כלום בכאב (ודאות נמוכה), ושזריקה בהנחיית אולטרסאונד כנראה מפחיתה כאב יותר מזריקה בלי הנחיה (ודאות בינונית)3. תופעות לוואי שדווחו: דלדול קל של העור, הבהרה של צבע העור ודלדול של כרית השומן בכף הרגל3. במעקב של כמעט 5 שנים, זריקה אחת עדיין עבדה אצל 36% מהמטופלים, ו־44% עברו בסוף ניתוח9.
מתי שוקלים ניתוח?
לפי האקדמיה האמריקאית לכירורגים אורתופדיים (AAOS), אם אין שיפור תוך 3 עד 6 חודשים, או שהתסמינים חוזרים, המנתח עשוי להמליץ על ניתוח2. יש שתי גישות עיקריות: שחרור הרקמה סביב העצב (decompression), שמשמר תחושה, או כריתה של החלק הפגוע בעצב, נוירקטומיה (neurectomy)2. הניתוח יכול להיעשות דרך חתך בגב כף הרגל או בכף הרגל עצמה. בניסוי מבוקר שהשווה בין שתי הגישות לא נמצא הבדל ברור בשביעות הרצון של המטופלים3.
רוב המחקרים מדווחים על הצלחה של 80% עד 95% בניתוח2. במטא אנליזה של 35 מחקרים עם כמעט 3,000 מטופלים, הקלה מלאה בכאב הושגה אצל 74% אחרי נוירקטומיה ו־68% אחרי שחרור עצב, לעומת 43% אחרי זריקה11. לניתוח יש מחיר: נימול קבוע, או נוירומה חדשה בקצה העצב שנחתך (stump neuroma)2. אצל 5% עד 20% התסמינים חוזרים ונדרש טיפול נוסף2. בדרך כלל חוזרים לנעליים רגילות כארבעה שבועות אחרי הניתוח2.
שאלות נפוצות
האם נוירומה מורטון עוברת לבד?
האם מדרסים עוזרים לנוירומה מורטון?
איזה נעליים מתאימות לנוירומה מורטון?
כמה זמן עובדת זריקה לנוירומה מורטון?
רשימת המקורות המלאה
11 מקורות. כל מקור מקושר לעמוד המקורי שלו.
- Morton's neuroma
- Morton's Neuroma
- Treatments for Morton's neuroma.
- The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton's neuroma): a systematic review and meta-analysis.
- Morton neuroma: comparative results of two conservative methods.
- The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of art.
- Methylprednisolone injections for the treatment of Morton neuroma: a patient-blinded randomized trial.
- Corticosteroid Injection for the Treatment of Morton's Neuroma: A Prospective, Double-Blinded, Randomized, Placebo-Controlled Trial.
- Medium-Term Results of Corticosteroid Injections for Morton's Neuroma.
- Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis.
- Treating Morton's neuroma by injection, neurolysis, or neurectomy: a systematic review and meta-analysis of pain and satisfaction outcomes.